2013年8月26日|
医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)与TMF健康质量研究所(TMF Health Quality Institute)签订合同，为熟练护理设施(SNF)制定评估支付模式电子报告(PEPPER)程序。CMS历来为医院准备这些报告。你们的机构应该从今年秋天开始收到这些报告，邮件地址是给管理员的。这些报告是以财政年度为基础的，从10月1日到9月30日，并将您的机构的数据与相应的州数据、您的财政中介机构在其管辖范围内的数据以及过去三年的国家统计数据进行比较。
在一定程度上，基于这些数据，监察长办公室表示，他们认为2012年有25%的SNF医疗保险索赔是错误的。PEPPER报告的目的是确定在哪些领域，CMS认为snf最有可能存在账单、编码和文档错误，从而导致医疗保险支付不当。一开始，报告将包含六个目标领域(包括基于收费活动的计算):
- 具有高ADL的治疗地毯-在治疗期/治疗期，ADLs超过16天的治疗期
- 非治疗地毯，高ADLs在非治疗期，ADLs超过16天/非治疗期
- 改变治疗评估-分摊款额2nd位D /总评估
- 超高疗法地毯-超高治疗毯日/全治疗毯日
- 治疗地毯-全疗程地毯日/全疗程地毯和非疗程地毯
- 90次以上的护理-逗留时间超过90天的个案/总个案
这些目标区域确定情况下,居民可能比需要接收或多或少的帮助在日常生活活动,一个设施提供服务需要居民正在经历挑战,设施账单不当治疗服务和/或设备仍在继续治疗以外的点服务被认为是必要的。你们工厂和对照组在这些方面的差异并不一定表明有问题，但应该进行调查。具体地说，将您的机构置于所有机构中80%或更高百分比的差异可能会引起CMS的注意。今年早些时候，snf被要求实施一项合规计划。PEPPER报告应该与您的合规程序的某些元素一起使用，包括对账单、编码和文档的审计和监控。
由于所有这些数据都来自CMS，他们完全了解你们工厂的账单，恢复审计承包商(RAC)和其他政府审计人员将开始测试基础支持文档以确认这些账单，这只是时间问题。医疗机构应将此视为验证或修改实践和程序的机会，以确保在第三方审核员要求审查您的医疗机构之前，向居民提供了适当的患者护理，并向医疗保险计划提交了准确的账单。
