乔纳森•芬克| 2014年5月29日
在其不断发现不当索赔的使命中，Medicare增加了其区域项目完整性承包商(ZPICs)的存在。ZPIC的出现主要是由于国家RAC(恢复审计承包商)合同的过渡，以及在授予新合同之前暂停对供应商的文件请求。ZPIC审核员与RAC审核员有许多相似之处。与RAC审计员一致，ZPICs负责识别超额账单、上调编码的账单和系统滥用(无论是有意的还是无意的)。而且，就像RACs一样，ZPICs会发出繁琐的文档请求，并且不允许为完成这些请求而花费很长时间。然而，有几个关键的区别。
ZPIC和RAC:有什么区别?
RAC审计员会根据他们在审计过程中收回的美元数量获得一笔应急款项。如果RAC发现了一个潜在的账单错误，他们就会对账单提出质疑，如果发现成立，医疗服务提供者就会被要求偿还从医疗保险中收到的相应金额。然而，ZPIC的审计人员是按合同支付薪酬的，因此可以认为，他们不太关注高额钞票，而更关注识别潜在的欺诈行为。ZPIC的审核员也有能力推断在他们的测试中发现的错误。这意味着，在一项索赔中指出的一个小的美元错误，一旦推断出来，可能会产生重大影响。此外，虽然RAC审计访问之前总是有一封明确具体问题的要求信，但ZPIC审计人员可以不事先通知就出现在设施中，并立即要求提供医疗记录、与工作人员面谈等。对于一家没有做好准备的医疗机构来说，如果账单被解读为欺诈，推断错误变得重大，并且该机构参与医疗保险计划的机会受到威胁，最初的业务中断可能会导致全面的业务危机。
面对ZPIC的威胁，长期护理提供者可以做些什么来帮助管理他们的风险?
- 确保您的合规计划是当前的，并遵循当前的医疗保险指南（看到相关的文章)．与所有受影响的员工和员工适当沟通的更新的合规计划是外部审计师对所有权/管理层如何看待欺诈的重要指示。
- 实施和维护积极的审计计划。对于疗养院来说，联邦医疗保险表示，他们认为该行业存在与治疗费用过高有关的问题。作为回应，医疗机构应确保治疗服务是管理层合规监测的重点。这种审计可以由内部或外部专家进行，但关键的考虑是它们需要持续进行。提供者不能执行详细的帐单审查，然后暂停流程，直到潜在的问题(或审计员)到来。
- 获取和监控PEPPER报告。这些报告最初由CMS在2013年底以纸质形式提供，最近以电子形式向各供应商提供了更新的报告。PEPPER报告提供您所在州和全国范围内的设施和其他设施的索赔指标。重要的是要了解您的设施与较大的平均值相比如何，以及这是否可能是潜在账单错误的指示。
- 与您的员工讨论ZPIC审核的潜在影响。每个工厂应该组织一个响应小组，并制定一个计划，以便在审计启动时能够遵循。
随着预算问题在国家和州一级继续存在，区域项目完整性承包商等监督审计员的角色似乎不会很快消失。长期护理提供者应该假设，如果他们还没有被审计，审计可以在任何时候进行。因此，重要的是要确保您的员工意识到这些问题，并在审计员到来时准备好回应他们。
